Co potřebujete vědět o kódech certifikátů zdravotního postižení?

Pracovní neschopnost umožňuje zahrnutí mnoha typů kódů, zatímco zdravotničtí pracovníci a účetní nebo pracovníci úředníků organizací musí tyto kódy zadat..

Porozumění kódům není tak obtížné, jak se zdá na první pohled, stačí vědět, kde najdete potřebné informace.

Vážení čtenáři! Chcete-li vyřešit svůj konkrétní problém, zavolejte na horkou linku 8 (800) 350-31-84 nebo položte otázku na webové stránce. Je to zdarma.

Proč potřebujete kódování?

Nemocenská dovolená, i když malá, obsahuje obrovské množství informací:

  • o pacientovi (osobní údaje);
  • o zdravotnickém zařízení, které vydalo nemocenskou dovolenou;
  • o zaměstnavateli;
  • o druhu práce;
  • o zdraví zaměstnance;
  • o jeho nemoci.

Zároveň je každá položka rozdělena na podpoložky, které nelze popsat v poměrně malém formátu..

Ke komprimaci informací, jejich uložení, je použito kódování.

Úplné pokyny k používání kódů (včetně jejich označení) jsou uvedeny v objednávce č. 624n. Tento dokument podrobně vysvětluje:

  • jak se vydává pracovní neschopnost;
  • co doktor vyplní;
  • co vyplňuje personální pracovník nebo účetní zaměstnavatele.

Z části vyplněné lékařem může personál získat spoustu informací o nemocném zaměstnanci společnosti, například:

  • zda je zdravotně postižený (v tomto případě je nutné formalizovat postižení v osobních dokladech a revidovat pracovní funkci);
  • je nemoc nebezpečná pro tým.

Jak číst kódy?

Na pracovní neschopnosti existuje řádek „důvod pro pracovní neschopnost“. Řádek obsahuje buňky pro ukládání dvouciferných kódů, které vyplňuje lékař.

Kódy označují, proč je zaměstnanec propuštěn z důvodu nemoci. Zde jsou důvody a kódy označení:

  • obecná nemoc - 01;
  • poranění domácnosti (mimo práci) - 02;
  • karanténa (mezi infekčními pacienty) - 03;
  • pracovní úraz nebo jeho následky - 04;
  • výnos - 05;
  • protetika v nemocnici - 06;
  • nemoc z povolání - 07;
  • léčba sanatoriem - 08;
  • péče o příbuzného - 09;
  • otrava - 10;
  • pracovní neschopnost pro nemoc dítěte - 12;
  • společensky významné onemocnění - 11.

V tomto případě lze také uvést další tři číslice:

  • být ve zvláštním sanatoriu - 017;
  • být ve výzkumném ústavu - 019;
  • další mateřství - 020;
  • s onemocněním vyplývajícím z intoxikace (alkoholické nebo jiné) - 021.

Pokud je příčina nemoci s kódem 11 uvedena v pracovní neschopnosti, znamená to, že existuje nebezpečná choroba, která může způsobit kritickou újmu jak nemocným, tak lidem v jeho okolí..

K kódování těchto chorob dochází na základě vyhlášky č. 715, která vstoupila v platnost na konci roku 2014.

Další informace o platových transakcích v našem materiálu!

Informace o tom, jak se vyplácí pracovní neschopnost, se dozvíte-li o víkendech, kliknutím na následující odkaz.

Kódy nebezpečných chorob

O zdraví světové populace se stará v každém státě. Za účelem shrnutí informací o příčinách nemocí obyvatelstva vyvinula WHO ICD - mezinárodní klasifikaci nemocí.

Dnes je ICD dokument uznávaný všemi zeměmi světa, v Rusku byl přijat k použití na konci minulého století. Dnes se používá 10. verze (revize) ICD.

Informace o nemocech a jejich příčinách jsou aktualizovány každých 10 let, další revize je naplánována na rok 2017. Při registraci pracovní neschopnosti se nepoužívá celá multivolumeová základna ICD, ale pouze ty inkluze, které obsahují důležité informace o nebezpečných chorobách.

Samotné kódy nejsou zároveň psány v pracovní neschopnosti, ale kód 11 v řádku s příčinou nemoci by měl varovat.

Nebezpečná onemocnění s označením kódu jsou rozdělena do 2 typů:

  1. společensky významné nemoci;
  2. nebezpečné pro ostatní.

Seznam kódů je uveden v tabulkách.

Společensky významné

NemociKódy
TuberkulózaA15 - A19
Sexuální infekceA50 - A64
Žloutenka typu BB16, B18.0, B18.1
Hepatitida C.B17.1, B18.2
HIVB20 - B24
Onkologická onemocněníC00 - C97
CukrovkaE10 - E14
Duševní poruchyF00 - F99
HypertenzeI10 - I13.9

Nebezpečný

NemociKódy
TuberkulózaA15 - A19
Sexuální infekceA50 - A64
Žloutenka typu BB16, B18.0, B18.1
Hepatitida C.B17.1, B18.2
HIVB20 - B24
Virové horečkyA90 - A99
HelminthiasisB65 - B83
ZáškrtA36
Lepra (malomocenství)A30
MalárieB50 - B54
PedikulózaB85 - B89
VozhřivkaA24
antraxA22
CholeraA00
MorA20

Řetězec „ostatní“

Řádek s tímto jménem může obsahovat důležité informace o zdravotním postižení zaměstnance. Musíte věnovat pozornost kódům:

  • 32 - uznání zdravotního postižení;
  • 33 - změna skupiny pro zdravotně postiženou osobu.

Faktem je, že osoba se zdravotním postižením sama o sobě nemusí poskytovat informace o svém postavení v práci, ale pokud dojde k porušení jejích práv (jako osoby se zdravotním postižením), bude organizaci udělena pokuta.

Abyste nebyli vinni bez viny, musíte vzít na vědomí:

  • zdravotně postižená osoba musí (ale není povinna) uvést rehabilitační kartu do práce (popisuje kritéria pro možné zaměstnání, například omezení přepravování těžkých břemen nebo zákaz „stálé“ práce);
  • osoby se zdravotním postižením mají nárok na dodatečnou dovolenou a další výhody v práci;
  • pokud karta není poskytnuta, musíte přijmout potvrzení od zdravotně postiženého zaměstnance, v němž je uvedeno, že je za své zdraví odpovědný nezávisle, s výhradou odmítnutí poskytnout práva duševního vlastnictví.

Nenašli jste odpověď na svou otázku? Zavolejte na horkou linku 8 (800) 350-31-84. Je to zdarma.

25 1 diagnóza

Děložní myom (MM) je proliferát citlivý na monoklonální hormon, který se skládá z fenotypově pozměněných buněk hladkého svalstva myometria.

SYNONYMS UTERINE FIBROUS

Leiomyom, fibrom, fibroidy.

KÓD ICD-10
D25 děložní leiomyom.
D25.0 Submukózní leiomyom dělohy.
D25.1 Intramurální leiomyom dělohy.
D25.2 Subserózní leiomyom dělohy.
D25.9 Leiomyom dělohy, nespecifikováno.

EPIDEMIOLOGIE UTERINE MYOMA

MM je detekována v průměru u 80% žen (podle pitevních studií). Klinicky se MM projevuje u 30–35% žen ve věku nad 35 let; je mezi zástupci černé rasy dvakrát běžnější.

PREVENCE děložních myomů

Prokázané snížení rizika rozvoje MM bylo zaznamenáno při dlouhodobém užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv, u žen, které často porodily, u žen, které nebyly podrobeny potratu a kyretáži děložní sliznice, které netrpěly záněty pánve.

PROMÍTÁNÍ

Ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů se provádí jednou ročně, počínaje věkem 25 let.

KLASIFIKACE UMĚNNÝCH MYOMŮ

Lokalizací se rozlišují následující typy fibroidů:

  • intramurální;
  • suberózní;
  • submukózní;
  • peduncular;
  • intraligamentární;
  • parazitární.
  • submukózní uzly
    ♦ 0 type - myomatózní uzel zcela v děložní dutině;
    ♦ Typ I - méně než 50% objemu myomatózního uzlu je umístěno intermuscularly, většina z toho je umístěna v děložní dutině;
    ♦ Typ II - více než 50% objemu myomatózního uzlu je umístěno intramuskulárně, jeho menší část je v dutině dělohy;
  • subserous uzly
    ♦ 0 type - myomatózní uzel na pedikulu, který je umístěn zcela v břišní dutině;
    ♦ Typ I - méně než 50% objemu myomatózního uzlu je umístěno intermuscularly, většina z toho je umístěna v břišní dutině;
    ♦ Typ II - více než 50% objemu myomatózního uzlu je umístěno intramuskulárně, jeho menší část je umístěna v břišní dutině.
  • jednoduchý;
  • buněčný;
  • mitoticky aktivní;
  • bizarní;
  • atypický;
  • lipoleiomyom;
  • epitelioid;
  • hemoragické;
  • cévní;
  • myxoid;
  • myomy s hematopoetickými prvky.
  • klinicky nevýznamné fibroidy nebo malé fibroidy;
  • malé mnohočetné děložní myomy;
  • středně velké děložní myomy;
  • mnohočetný myom dělohy s průměrnou velikostí dominantního uzlu;
  • velké děložní myomy;
  • submukózní děložní myom;
  • dětské myomy dělohy;
  • komplexní myom dělohy.

ETIOLOGIE (PŘÍČINY) UTERINE MYOMA

Existují dvě teorie původu MM prekurzorové buňky. Jeden naznačuje výskyt buněčné vady během ontogenetického vývoje dělohy v důsledku dlouhé nestabilní doby embryonálních buněk hladkého svalstva, druhý naznačuje možnost poškození buněk ve zralé děloze. Skutečnost, že podle studií pitvy dosahuje prevalence MM 80%, činí druhou teorii původu progenitorové buňky věrohodnější..

PATHOGENEZA děložních myomů

K tvorbě růstového základu myomatózního uzlu dochází následujícím způsobem. Lze předpokládat, že během opakujících se cyklů myometriální hyperplázie během menstruačního cyklu dochází k hromadění buněk hladkého svalstva, při nichž je narušen proces apoptózy a tyto proliferující buňky jsou vystaveny různým škodlivým faktorům. Poškozujícími faktory mohou být: ischemie způsobená křečemi spirálních tepen během menstruace, zánětem, traumatickými účinky během lékařských výkonů nebo zaměřením endometriózy.

S každým menstruačním cyklem se hromadí počet poškozených buněk. Některé z buněk jsou dříve nebo později vyloučeny z myometria, zatímco jiné začínají tvořit základy myomatózních uzlů s různým růstovým potenciálem. Aktivní zárodek růstu v raných stádiích se vyvíjí v důsledku fyziologických výkyvů v koncentraci hormonů během menstruačního cyklu. V budoucnu formovaná spolupráce buněk aktivuje autokrinní parakrinní mechanismy způsobené růstovými faktory, vytváří místní autonomní mechanismy pro udržení růstu (lokální produkce estrogenů z androgenů a tvorba pojivové tkáně) a význam fyziologických koncentrací pohlavních hormonů pro tvorbu myomového uzlu přestává být hlavním..

Proliferativní aktivita MM buněk je způsobena dysregulací genů HMGIC a HMGIY umístěných na chromozomech 12 a 6, tj. V lokusech nejběžnějších chromozomálních aberací charakteristických pro tuto tvorbu. Produkty exprese genů HMGIY a HMGIC jsou proteiny přiřazené k různým rodinám skupiny vysoce mobilních proteinů. Aberantní exprese HMGIC a HMGIY proteinů nejčastěji charakterizuje maligní proces. Současně je nejčastěji detekována dysregulace těchto proteinů v důsledku chromozomálních přeskupení v různých benigních mezenchymálních formacích. Vzorec exprese HMGIC a HMGIY proteinů naznačuje jejich účast na rychlém růstu embryonálních tkání a tkání v kultuře..

Monoklonální proliferace buněk hladkého svalstva myometria, ve které je aktivován program klonální proliferace tkáně v důsledku dysregulace HMG genů, se zvyšuje na pozadí normálního hormonálního pozadí, zatímco buňky nezměněné myometria jsou ve stavu relativního klidu.

Hodnota hormonálního pozadí pro růst myomatózního uzlu do určité fáze je kritická. Se zvyšováním velikosti způsobuje regulace autokrinní regulace růstu parakrin a vytvoření místních autonomních mechanismů růst fibroidů relativně nezávislým. Tady mluvíme ve větší míře ne o schopnosti myomového uzlu autonomně se zvětšovat velikost při absenci hormonálního vlivu, ale o nemožnosti významné regrese velikosti formace, když je zbavena hormonálních podnětů. Do největší míry je to způsobeno nárůstem struktury uzlu podílu pojivové tkáně, jakož i lokální syntézou estrogenů z androgenů.

KLINICKÝ OBRÁZEK ​​(SYMPTOMY) UTERINE MYOMA

50-60% MM pacientů je asymptomatických. Hlavními příznaky jsou menometroragie, neplodnost, stlačení sousedních orgánů (močový měchýř, konečník), chronická pánevní bolest, syndrom akutní bolesti s kroucením nohou fibroidů nebo podvýživa v uzlu, anémie z nedostatku železa. Během těhotenství (v 10-40%) - jeho přerušení, podvýživa a anatomické poškození plodu, předčasný porod, krvácení po porodu. S MM se vyskytuje asi 4% těhotenství. Současně jsou u 50–60% pacientů pozorovány nevýznamné změny ve velikosti myomatózních uzlin, u 22–32% - růst uzlů, zatímco u 8–27% dochází k jejich poklesu. Velké uzliny mají tendenci růst v průměru o 12%, ale ne více než 25% po celé těhotenství. Na druhé straně malé myomatické uzly mají tendenci se stabilizovat..

DIAGNOSTIKA DĚTI MYOMY

ANAMNÉZA

Obecná a gynekologická historie.

FYZICKÁ STUDIE

Bimanální vyšetření zahrnuje stanovení velikosti dělohy, myomatózních uzlů a jejich lokalizaci.

LABORATORNÍ VÝZKUM

K diagnostice anémie se provádí kompletní krevní obraz.

NÁSTROJOVÉ STUDIE

Ultrazvuková výzkumná metoda využívající transvaginální převodníky je rutinní výzkumná metoda a široce se používá jak pro primární diagnostiku, tak pro dynamické pozorování. Se zavedením metod zachování MM léčby v chirurgické praxi je zvláště důležitá topická diagnostika myomatózních uzlin a hodnocení jejich struktury. Kontrastování děložní dutiny s tekutými médii během hydrosonografie významně rozšiřuje diagnostické schopnosti metody. Tato technika umožňuje určit typ submukózního myomu, jeho přesnou lokalizaci ve vztahu k vnitřnímu hltanu, úhly dělohy, odhadnout tloušťku myometria na serózní kryt dělohy a také identifikovat doprovodnou patologii endometria. Citlivost hydrosonografie pro diagnózu MM je 100%.

Se zavedením embolizace děložní tepny (UAE) do léčby MM je důležité určit charakteristiky krevního oběhu v myomatózních uzlinách na základě dopplerovských sonografických údajů. Charakteristickým rysem dodávky krve pro benigní myomatózní uzly je tvorba perifytroidního plexu tvořeného radiálním, méně často - obloukovitými tepnami, které poskytují terminální tepny malého kalibru uvnitř uzlu.

U Dopplerovy sonografie je rychlost průtoku krve (Vmax) v proliferujícím a jednoduchém myomu nízká a pohybuje se od 0,12 do 0,25 cm3 / sa index rezistence (IR) je 0,50-0,56 (± 0,86) -0, 58-0,69 (± 0,34). Ultrazvukové známky děložního sarkomu jsou heterogenita echostruktury uzlů v myometrii a vysoká rychlost arteriálního krevního toku v nich (Vmax ≥ 0,40 cm3 / s) v kombinaci s nízkým indexem rezistence (IR ≤ 0,40 cm3 / s). Doppler se také používá k posouzení účinnosti SAE..

Angiografie je další metodou vizuálního hodnocení průtoku krve v děloze a myomatózních uzlinách. Až dosud tato metoda nezjistila široké použití, nicméně od začátku endovaskulárních intervencí do dělohy je její použití povinné před provedením SAE, protože umožňuje posoudit zvláštnosti prokrvení pánvových orgánů a identifikovat patologický průtok krve v myomu. Podle angiografie má děložní sarkom patologický dichotomní typ krve. Významné příznaky maligní degenerace u děložního sarkomu jsou: velké plochy s náhodně umístěnými cévami a malé akumulace kontrastní krve v lakunaru. Odpojené cévy způsobují, že se v nekrotické tkáni tvoří cévní jezera a ukazují rychle rostoucí, maligní nádor náchylný k centrální nekróze..

Zlatým standardem pro diagnostiku submukózních myomatózních uzlů je hysteroskopie, ve které je hodnocen typ uzlu, umístění, velikost a možnost provedení transkervikální myomektomie pod endoskopickou kontrolou..

K posouzení topografického umístění myomatózních uzlů v obřích MM a ke sledování účinnosti SAE se stále více používá MRI. Citlivost metody bez kontrastu ve vztahu k patologii myometria a endometria je 67%, s kontrastem - 98%. Přes poměrně široký arzenál neinvazivních metod zobrazovací diagnostiky, diagnostická laparoskopie, která se provádí hlavně za účelem diferenciální diagnostiky solidních nádorů vaječníků, retroperitoneálních nádorů a suberózních myomových uzlů, neztratila svůj význam..

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Diferenciální diagnostika suberózních myomatózních uzlů se provádí se solidními nádory vaječníků, retroperitoneálním prostorem a břišní dutinou. Je nutné provést diferenciální diagnózu mezi MM s projevy menometroragie a adenomyózy, stejně jako s přerušeným těhotenstvím.

PŘÍKLAD FORMULACE DIAGNÓZY

Myom dělohy, odpovídající 10 týdnům těhotenství, se submukózním umístěním uzlu. Menoragie. Anémie.

ZPRACOVÁNÍ DĚTSKÉ VLÁKNA

CÍLE OŠETŘENÍ

Eliminace anemického krvácení z dělohy a dalších příznaků spojených s zvětšením dělohy. Zachování orgánů a obnovení reprodukční funkce.

INDIKACE HOSPITALIZACE

Krvácení dělohy, podvýživa v uzlu, kroucení končetiny uzlu, akutní dysfunkce sousedních orgánů (akutní retence moči, hydroureter a hydronefróza atd.). Rutinní hospitalizace pro chirurgickou léčbu.

NELÉČIVÉ OŠETŘENÍ MĚSTSKÉ VLÁKNA

LÉČIVÉ LÉČENÍ MĚNOVÝCH VLÁKNIN

Léčení léčiv je vhodné pro uzly do velikosti 3 cm.

Předepište agonisty hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH) - depotní formy 3,75 mg jednou za 28-30 dní, po dobu 6 cyklů, počínaje prvním dnem následujícího menstruačního cyklu pod ultrazvukovou kontrolou, jednou za 3 měsíce. Používejte také mifepriston nebo gestrinon 2,5 mg 2krát týdně po dobu 3-6 měsíců. Pokud je léčba prováděna v perimenopauze, pak nastává přirozená menopauza a v reprodukčním věku je vyžadována fáze stabilizace pomocí moderní hormonální antikoncepce (kombinovaná perorální antikoncepce s nízkou dávkou nebo intrauterinní hormonální systém Mirena ©).

CHIRURGICKÉ ZPRACOVÁNÍ děložních myomů

  • Radikální: hysterektomie laparotomií, laparoskopický přístup. Nejjednodušší metoda z hlediska technické implementace. Léčba podle zásady „žádný orgán - žádný problém“. Tato metoda je nepřijatelná pro ženy, které chtějí zachovat dělohu a realizovat reprodukční funkci. Při současné klasifikaci terapeutických přístupů by měla být hysterektomie doporučena pouze za přísných indikací. Jedná se o: podezření na sarkom dělohy s rychlým růstem fibroidů (více než 4 týdny v 1 roce), velikost MM během 14-16 týdnů těhotenství, růst MM u žen po menopauze. Hysterektomie je také indikována pro cervikální MM, podvýživu v myomatózním uzlu, dysfunkci sousedních orgánů, stejně jako nemožnost provádění metod ošetření orgánových úspor nebo neúčinnost lékové léčby u MM a menometroragie, která anemizuje pacienta. Volba chirurgického přístupu je dána velikostí dělohy a lokalizací myomatózních uzlů. Optimálním laparoskopickým přístupem pro hysterektomii je velikost dělohy nepřesahující 11–12 týdnů. Omezení pro použití laparoskopického přístupu jsou velikost dělohy přesahující 16-18 týdnů těhotenství, přítomnost nízko položených myomálních uzlů, zejména podél zadní stěny dělohy, nebo přítomnost velkých intraligamentárních myomálních uzlů. Při volbě chirurgického přístupu je nutné vzít v úvahu souběžnou patologii vaječníků nebo děložního čípku, přítomnost a závažnost adhezí a somatická onemocnění. U 30–55% pacientů v reprodukčním věku, kteří podstoupili hysterektomii bez přívěsků, se posthysterektomický syndrom vyvíjí v důsledku hypoestrogenního stavu v důsledku poklesu průtoku krve ve vaječníku a poruchou receptorových interakcí ve vaječníku - myometrium - endometrium. Pro léčbu posthysterektomického syndromu u žen v plodném věku by měly být použity HRT léky (femoston 1/5 ©, divina ©, climonorm ©, cykloproginova ©, atd.) Nebo tkáňové selektivní modulátory estrogenového receptoru (Livial ©). Jmenování léků na HRT na dlouhou dobu zajišťuje sledování stavu mléčných žláz (ultrazvuk a mamografie až 2krát ročně), sledování systému srážení krve a lipidového spektra krve.
  • Konzervativní plastická chirurgie: tradičně optimální chirurgie konzervující orgány pro submukózní lokalizaci MM je transkervikální myomektomie pomocí mechanického, elektro a laserového chirurgického odstranění. Možnost provedení transkervikální myomektomie závisí na velikosti uzlu a na jeho tvaru. Mechanickou metodou je možné odstranit submukózní uzly typu 0 podlouhlého tvaru a jemnou konzistenci do průměru 10 cm. Elektrochirurgická myomektomie je bezpečná pro submukózní uzliny do průměru 5 cm. K odstranění submukózních uzlů typu 2 s výraznou intersticiální složkou a velikostí nad 5 cm v průměru je nutná předoperační příprava s agonisty GnRH. Po druhé injekci léčiva Gn-RG dochází ve srovnání s původní velikostí k poklesu myomatózních uzlin o 35–40%. Kromě toho u řady pacientů dochází k přechodu druhého typu submukózního uzlu na 1., stejně jako ke snížení perfúze krve v děložních tepnách a výskytu endometriální atrofie vyvolané léčivem, což obecně významně snižuje chirurgické riziko a intraoperační krevní ztrátu. Kromě pozitivních aspektů účinku agonistů GnRH na dělohu jsou také známy nevýhody. Migrace submukózních uzlů druhého typu je intermuscularly nepříznivá, což ztěžuje jejich nalezení během chirurgického zákroku. V takových případech je odstranění submukózních uzlů nemožné. U mladých žen také dochází k závažným klimatickým projevům spojeným s nedostatkem estrogenu. V důsledku toho je elektrochirurgická transkervikální myomektomie kontraindikována, pokud je účinek agonistů GnRH neúčinný, velikost myomatózních uzlin je více než 5 cm, délka děložní dutiny je více než 10 cm, s kombinovaným uspořádáním submukózních myomových uzlů s uzly jiné lokalizace (zejména isthmus) a adenomyózy. Je také nevhodné provádět elektrickou resekci myomatózních uzlů transcervikálním přístupem v přítomnosti jizvy po císařském řezu nebo myomektomii, malého a rigidního děložního čípku u pacientů bez těla. Vzhledem k problematice provádění operací na zachování orgánů v suberózních myomatózních uzlinách by mělo být hlavním kritériem účinnosti myomektomie vytvoření plnohodnotné jizvy na děloze, která by měla být konzistentní během následujícího těhotenství. Malé suberózní uzly typu 0 a 1 nejsou pro myomektomii obtížné - metodou volby je v těchto případech laparoskopický přístup. V případech, kdy je intersticiální složka uzlu výrazná, je indikována předoperační příprava agonisty GnRH ke snížení místa v uzlu a ke snížení krevních ztrát v době operace. Upevnění a zahuštění pseudokapsle myomatózního uzlu usnadňuje jeho enukleaci a umožňuje provádět myomektomii méně traumatickým a nekrvavým způsobem. Postel odstraněného podpažného uzlu musí být pečlivě sešita. Laparoskopický přístup bohužel vždy neumožňuje adekvátní srovnání okrajů rány, často se během enukleace suberózního uzlu vytváří rozsáhlá zóna koagulační nekrózy, která vede k tvorbě vadné tkáně jizvy a výskytu defektu ve vrstvách myometria. Chyba v topografické diagnostice a nadhodnocení technických schopností při používání laparoskopického přístupu je plná nekonzistence jizvy dělohy během těhotenství a prasknutí dělohy během těhotenství a porodu. Na základě toho byly zjištěny jasné kontraindikace k myomektomii laparoskopickým přístupem u pacientů, kteří chtějí zachovat reprodukční funkci. Laparoskopická myomektomie by neměla být prováděna, pokud je děloha velká (více než 12 týdnů těhotenství), přítomnost mnohočetných intersticiálních myomatózních uzlů, nízké umístění (krční krk) myomatózních uzlin, zejména podél zadní stěny, a celkový počet myomatózních uzlů nad 4. Neexistuje alternativní přístup u těchto pacientů s provedení myomektomie je laparotomie. Přítomnost kontraindikací na myomektomii u submukózních a suberózních myomatózních uzlů v taktice dříve nezbývala a většina pacientů podstoupila hysterektomii. S příchodem endovaskulárních metod pro léčbu nádorových formací a možností embolizace děložní tepny (UAE) u pacientů s MM se objevil nový nechirurgický způsob zachování orgánů..
  • Stabilní regrese: embolizace děložní tepny, laparoskopická okluze děložní tepny. Klinická účinnost UAE pro MM různé lokalizace spočívá především ve zmenšení velikosti dělohy a normalizaci menstruační funkce. Menoragie se zastaví od okamžiku SAE, objem ztráty krve během menstruace klesá 3-4krát, což vede k rychlému zotavení červených krvinek. Tento účinek je způsoben řadou faktorů, mezi nimiž se rozlišují následující: dvojnásobné snížení perfúze krve v pánvi děložní tepny, částečné blokování malých radiálních a bazálních větví a úplné snížení průtoku arteriální krve v myomatózních uzlinách. Snížení ztráty krve je samozřejmě usnadněno obnovou kontraktility myometria v důsledku snížení velikosti myomatózních uzlů, jakož i obnovením anatomických parametrů děložní dutiny po vyloučení nebo enukleace submukózních uzlin. Objem dělohy a myomatózních uzlů do roku pozorování je snížen 2,5krát, respektive 3krát. Díky submukózní lokalizaci myomatózních uzlů, intersticiální lokalizaci s centrálními a centripetálními směry růstu bylo identifikováno několik možností výsledku. Je možné spontánní vyloučení myomatózních uzlů, myomatózní uzliny lze izolovat ve formě fragmentů nekrotické tkáně nebo nekrotického detritu. Když uzly migrují do děložní dutiny po UAE a nemožnosti jejich nezávislého vyhoštění, je vhodné provést transkervikální myomektomii mechanickou metodou nebo resekcí pod kontrolou hysteroskopie nebo ultrazvuku. Migrace myomatózních uzlů je možná intermuscularly. Tento účinek po SAE je také považován za prospěšný, protože spolu se snížením velikosti myomatózních uzlů je obnovena topografie děložní dutiny a snížena ztráta krve během menstruace. Snížení velikosti lůžka myomatózních uzlů po SAE s jejich suberózní lokalizací umožňuje po myomektomii vytvořit plnohodnotnou jizvu. U velkých a gigantických velikostí MM a myomatózních uzlin u pacientů v plodném věku se UAE provádí jako nezávislá metoda nebo jako stadium před laparotomickou myomektomií. Endoskopická okluze děložních tepen také vede ke snížení objemu cirkulující krve v myometrii, ale nevede k úplnému snížení průtoku arteriální krve v myomatózních uzlinách. Je vhodné použít tuto metodu před provedením endoskopické myomektomie, protože objem ztráty krve v době enukleace uzlů je významně snížen a kontrakce myometria po uzavření způsobí uvolnění myomatózních uzlů do břišní dutiny a zmenšení velikosti jejich postele..
  • Dočasně regresivní: GnRH agonisté, mifepriston. Jejich úloha je nezbytná při léčbě malých myomatózních uzlin jako součásti dvoustupňového schématu, u některých pacientů v perimenopasuálním věku, jakož i při prevenci recidivy po myomektomii. V prvním (regresním) stádiu se zpravidla používají agonisté GnRH (leuprorelin, buserelin, triptorelin, goserelin atd.), Ve druhém (stabilizačním) stádiu - mikro nebo nízkodávkové kombinované perorální antikoncepční prostředky s gestagenní složkou třetí generace v antikoncepčním režimu nebo v prodlouženém uvolňování režim (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mersilon ©, Logest ©, Marvelon © atd. 1 tableta v noci od 5. do 25. dne každého menstruačního cyklu nebo 1 tableta v noci od 1. dne menstruačního cyklu pro 63– 84 dní s následnou přestávkou na 7 dní). Stabilizační stupeň může být zajištěn použitím nitroděložního hormonálního uvolňovacího systému Mirena ©, zejména při absenci nejbližších opakovaných reprodukčních plánů u ženy, která porodila, a také použitím perorální antikoncepční charosety © obsahující desogestrel v nepřetržitém režimu, zejména u žen, které kouří nad 35 let a pacientů s potenciálně vysokým rizikem tromboembolické komplikace.
  • Další metody: vysokofrekvenční ultrazvuk (vzdálená tepelná koagulace myomatózních uzlů); elektromyolýza, kryomyolýza (intrakavitární destrukce uzlů).

POVOLENÝ ČAS PORUŠENÍ

Po chirurgickém zákroku se podmínky pracovní neschopnosti mění v závislosti na přístupu a provedeném chirurgickém objemu. U laparoskopické hysterektomie je to od 10 do 24 dnů, laparotomická hysterektomie - od 14 do 24 dnů, laparoskopická myomektomie - až 14 dní, hysteroskopická myomektomie - od 7 do 14 dnů, laparotomická myomektomie - od 14 do 24 dnů. U SAE je doba pracovní neschopnosti 7-14 dní.

DALŠÍ ÚVOD

Po hysterektomii, laparoskopické a laparotomické myomektomii a SAE pokračuje 1 měsíc předcházení trombotickým komplikacím (kompresní prádlo na nohou, podávání kyseliny acetylsalicylové, dipyridamolu, pentoxifylinu). Antianemická terapie se provádí až do normalizace počtu červených krvinek. U pacientů s rozvinutým posthysterektomickým syndromem jsou předepisována léčiva HRT. Po SAE je prováděn kontrolní ultrazvuk po 1, 6, 12 měsících, pokud je to možné a nutné, těhotenství - po 12 měsících.

INFORMACE O PACIENTA

Plánované ultrazvukové vyšetření je nutné provádět jednou ročně au pacientů s diagnostikovanou MM - 2krát ročně. Doporučuje se zdržet se slunečního záření, koupele, sauny, masáže bederní oblasti a hýždí.

Fibroidy dělohy (leiomyom dělohy)

RCHD (Republikánské středisko pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Kazašské republiky)
Verze: Klinické protokoly MH RK - 2013

obecná informace

Stručný popis

Fibroidy dělohy (leiomyom - histologická diagnóza) - benigní nádor z hladkých svalových vláken dělohy (1).

I. ÚVODNÍ ČÁST

Název protokolu: děložní myomy (děložní leiomyom)
Kód protokolu: O

Kód (kódy) podle ICD-10:
D25 děložní leiomyom
D25.0 Submukózní leiomyom dělohy
D25.1 Intramurální leiomyom dělohy
D25.2 Subserózní leiomyom dělohy
D25.9 Leiomyom dělohy, nespecifikováno

Datum vytvoření protokolu: 20.04.2013.

Zkratky použité v protokolu:
MRI - magnetická rezonance,
MC - menstruační cyklus,
AH - abdominální hysterektomie,
VH - vaginální hystektomie,
LAVH - vaginální hysterektomie s laparoskopickou pomocí,
SIA - syndrom plýtvání vaječníků.

Kategorie pacientů: nemocné ženy s myomem dělohy

Uživatelé protokolu: gynekolog, porodník, gynekolog

- Profesionální lékařské příručky. Standardy léčby

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, schůzka

Stáhněte si aplikaci pro ANDROID / iOS

- Profesionální zdravotní průvodci

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, schůzka

Stáhněte si aplikaci pro ANDROID / iOS

Klasifikace

Klinická klasifikace (1,2):

1. Lokalizací a směrem růstu:
- Subperitoneální (suberózní) - růst myomatózního uzlu pod serózní membránou dělohy směrem k břišní dutině (intraabdominální lokalizace, intra ligamentózní lokalizace).
- Submucous (submucous) - růst myomatózního uzlu pod sliznicí dělohy ve směru k orgánové dutině (v děložní dutině, narozený, narozený).
- Vnitřní stěna (intersticiální) - růst uzlu v tloušťce svalové vrstvy dělohy (v těle dělohy, v děložním čípku).

2. Klinickými projevy:
- Asymptomatické děložní myomy (70–80% případů).
- Symptomatické děložní myomy (20–30% případů) - klinické projevy symptomatických děložních myomů (menstruační nepravidelnosti, jako je menometrorrhagie, dysmenorea; bolestový syndrom různé závažnosti a charakteru (tahání, křeče); příznaky komprese a / nebo dysfunkce pánevních orgánů; neplodnost opakující se potrat; sekundární anémie).

Diagnostika

II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A ZPRACOVÁNÍ

Seznam základních a dalších diagnostických opatření:

1. Stížnosti: menoragie (hyperpolymenorea, metrorrhagie, bolest, anémie (III, 3,4)).

2. Fyzikální vyšetření:
- bimanální vyšetření: děloha je zvětšena, jsou stanoveny uzly, děloha a uzly jsou husté (III, 3,4).

3. Laboratorní testy: snížení hemoglobinu (anémie různé závažnosti) při absenci extragenitální patologie.

4. Instrumentální výzkum:
- Ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů vaginálními a abdominálními senzory: velikost, počet, lokalizace, echogenicita, struktura uzlů, přítomnost doprovodné hyperplazie endometria, patologie vaječníků (III, 5).

- V pochybných případech se za účelem diferenciální diagnostiky nádorů vaječníků provádí MRI malé pánve (III, 5).

- Hysteroskopie se provádí za účelem identifikace submukózních myomových uzlin a endometriální patologie (III, 6).

- Diagnostická laparoskopie se provádí, když je vyžadována diferenciální diagnóza (leiomyom nebo nádor vaječníků) (III).

- Dopplerova sonografie pro rozpoznávání sekundárních změn v myometrii, rysy vaskularizace uzlů (5).

Na prehospitální úrovni se provádějí následující vyšetřovací metody:
- vyšetřování stížností,
- vaginální vyšetření,
- stanovení hemoglobinu,
- Ultrazvuk pánevních orgánů,
- MRI pánve,
- dopplerografie uzlů a orgánů malé pánve (děloha).


Diagnostická kritéria

Stížnosti a anamnéza
U většiny žen mají děložní myomy asymptomatický průběh, avšak 20–30% pacientů odhaluje potíže, které jsou klinickými projevy fibroidních komplikací:
- pánevní bolest, tíže v podbřišku;
- v případě komplikací, jako je nekróza uzlu, srdeční infarkt, kroucení končetiny uzlu, se může objevit obraz „akutního břicha“. Ve spodní části břicha a na zádech mohou být ostré bolesti, známky podráždění pobřišnice (zvracení, dysfunkce močového měchýře a konečníku), leukocytóza, zrychlená ESR, zvýšená tělesná teplota;
- zvýšená frekvence močení;
- další příznaky komprese sousedních orgánů: vymačkávání okolních tkání myomovým uzlem, který roste, přispívá k výskytu poruch oběhového systému varikózními žilami, trombózou nádorových cév, otokem, hemoragickými infarkty, nádorovou nekrózou, někdy vysokou tělesnou teplotou;
- se suberózní lokalizací fibroidů může v závislosti na jejich umístění dojít k dysfunkcím sousedních orgánů (močový měchýř, močovody, konečník);
- s nárůstem velikosti nádoru po více než 14 týdnech těhotenství je možný rozvoj myelopatických a radikulárních syndromů: v případě myelopatické varianty, která je výsledkem spinální ischémie, si pacienti stěžují na slabost a těžkost v nohou, parestézie, která začíná 10-15 minut po začátku chůze a zmizí po krátkodobý odpočinek, s radiculalgickým syndromem, který se vyvíjí v důsledku komprese plexů malé pánve nebo jednotlivých nervů dělohou, se ženy obávají bolesti v lumbosakrální oblasti a dolních končetinách, poruchy citlivosti ve formě parestézie.
- Krvácení dělohy je jednou z nejčastějších komplikací, krvácení dělohy přispívá k rozvoji anémie.

Vyšetření
Vaginální vyšetření:
- děloha je zvětšena,
- uzly jsou definovány,
- hustá děloha a uzly (III, 3,4).

Laboratorní výzkum:
- snížení hemoglobinu (anémie různé závažnosti) při absenci extragenitální patologie.

Instrumentální výzkum:
- Ultrazvuk s břišními a vaginálními senzory.
- Ultrazvuk štítné žlázy.
- MRI malé pánve, laparoskopie, hysteroskopie, dopplerometrie dělohy.

MRI lze doporučit ženám s nejistou diagnózou fibroidů po transvaginální ultrazvuku a transvaginální sonohysterografii nebo těm, které odmítají transvaginální ultrasonografii z důvodu možného nepohodlí (C).

U žen s diagnostikovaným děložním myomem je vhodné určit stav štítné žlázy, protože u 74% pacientů se myom dělohy vyvíjí na pozadí patologie štítné žlázy (C).

Pokud je leiomyom delší než 12 týdnů, je výhodné provést transabdominální ultrazvuk (C).

Metoda transvaginální echografie je vysoce informativní pro diagnostiku endometriální hyperplázie, avšak při této metodě výzkumu není často možné stanovit submukózní děložní myom a endometriální polyp (A)..

Použití transvaginální echografie a transvaginální sonohysterografie má velkou diagnostickou hodnotu při určování lokalizace submukózních uzlů ve srovnání s hysteroskopií (A). Předběžná transvaginální sonohysterografie u žen s intrauterinní patologií ve 40% případů se vyhýbá hysteroskopii (A).

Při provádění hysteroskopie by měla být použita následující doporučení:
- je vhodnější použít fyziologický roztok (A);
- postup se provádí pod anestézií (A).

Ženy s asymptomatickým průběhem fibroidů do velikosti 12 týdnů v nepřítomnosti jiných patologických formací pánevních orgánů vyžadují další důkladné vyšetření, aby určily další patologii, která může být spojena s vývojem děložních fibroidů, a proto je nutné ji léčit. Měli by navštívit lékaře jednou ročně nebo častěji v případě příznaků nemoci (C).

Ženy s asymptomatickým myomem po dobu delší než 12 týdnů by měly konzultovat s odborníky individuálně v dohodnutém režimu pozorování, nejméně však jednou ročně, a v případě odmítnutí operace nebo v případě kontraindikací by měla dostat konzervativní terapii (C). I při absenci klinických projevů nemoci, kvůli nepříznivé prognóze průběhu fibroidů delší než 12 týdnů, se navzdory inhibičnímu účinku hormonální terapie u velkých fibroidů doporučuje ženám se zájmem o zachování reprodukční funkce konzervativní myomektomie (C).

Indikace pro odbornou konzultaci:
- Konzultace s gynekologickým onkologem, pokud máte podezření na hyperplastické procesy endometria nebo děložní sarkom.
- Konzultace terapeuta pro anémii, pro stanovení konzervativní léčby.

Diferenciální diagnostika

Léčba

Cíle léčby:
- eliminaci příznaků nemoci,
- zmenšení velikosti uzlů.

Léčebná taktika

Nedrogová léčba: neexistuje

Léčba drogy

Indikace pro konzervativní terapii děložních fibroidů:
1. Touha pacienta zachovat reprodukční funkci.
2. Klinicky asymptomatický průběh nemoci.
3. Myom dělohy, který nepřesahuje velikost 12 týdnů těhotenství.
4. Intersticiální nebo suberózní (široce založené) umístění uzlu.
5. Fibroidy doprovázené extragenitálními chorobami s vysokým anestetickým a chirurgickým rizikem.
6. Konzervativní léčba jako přípravná fáze pro chirurgický zákrok nebo jako rehabilitační terapie v pooperačním období po konzervativní myomektomii.

Drogová terapie je léčba volby pro ženy, které nejsou způsobilé k operaci nebo se zdráhají ji používat. Je třeba poznamenat, že velikost fibroidů se vrací k předchozímu během 6 měsíců po ukončení léčby (C).

Léky zahrnují nehormonální léky a hormonální léčiva.
Nehormonální léky - zejména symptomatická terapie: hemostatika (pro krvácení) a antispasmodika, nesteroidní protizánětlivé léky (pro bolestivý syndrom), jakož i opatření zaměřená na léčbu patologických stavů, které mohou přispívat k růstu děložních myomů (patologie štítné žlázy, zánětlivé procesy pohlavních orgánů) a normalizace metabolismu (antioxidanty, antiagregační látky, multivitaminy, bylinná medicína) (C).

Hormonální terapie - základ lékové léčby fibroidů, je korekční hormonální terapie zaměřená na snížení systémové i lokální dyshormonémie (C).

Perorální antikoncepce vede ke snížení velikosti fibroidů, může snížit ztrátu menstruační krve s významným zvýšením hematokritu a dalších parametrů hemogramu a může být použita pro hemostázi (B).

Danazol se nedoporučuje jako počáteční léčba fibroidů, protože není tak účinný jako AGN-RH a má androgenní vedlejší účinky (B).

Progestogeny se používají v komplexu lékové léčby fibroidů, která je doprovázena hyperplastickými procesy endometria za účelem snížení lokální hyperestrogenemie. Používají se léky, dávky a režimy, které poskytují stromální supresi endometria (dydrogesteron 20-30 mg od 5 do 25 dnů menstruačního cyklu (MC)), norethisteron (10 mg od 5 do 25 MC dnů) a linestrol (20 mg od 5 do 25 MC dnů) (V).

Léčba agonisty Gn-RH účinně snižuje velikost uzlů a dělohy, ale je používána po dobu nejvýše 6 měsíců v důsledku vývoje syndromu menopauzy s drogami při dlouhodobém užívání (A). U žen s fibroidy, které mají endometriální hyperplastické procesy, se doporučuje používat Gn-RG (goserelin) ve spojení s jmenováním 20 mg dydrogesteronu od 5 do 25 dnů (během prvního cyklu) (C).
Léčba agonisty Gn-RH (goserelin) v kombinaci s HRT („doplňková“ terapie estrogeny a progestiny) vede ke snížení velikosti fibroidů, nezpůsobuje projevy menopauzy léků a je alternativní metodou léčby u žen, které mají kontraindikace k chirurgické léčbě nebo jsou informovány odmítnutí provozu (B).

Ženy s diagnózou fibroidů, které mají při používání HRT špinění, se doporučuje snížit dávku estrogenu nebo zvýšit dávku progesteronu (C)..

Pozorování týkající se potvrzení snížení velikosti fibroidů pomocí IUD uvolňujících progestogen nestačí, avšak pozitivní dynamika klinických projevů umožňuje tuto metodu doporučit při léčbě fibroidů dělohy (C)..

Tabulka - Doporučená léčiva pro hormonální terapii fibroidů

Úroveň důvěryhodnosti a účinnostiZmizení příznakůZmenšení velikosti uzlůMaximální doba používáníMožné nežádoucí účinky
COC (pro děložní krvácení)VPozitivní efektNedostatek účinkuNení omezeno při absenci kontraindikací z mimogenitálních chorobNevolnost, bolesti hlavy, mastalgie
Analogy Gn-Rg (triptorelin 3,75 mg 1krát za 28 dní)APozitivní efektPozitivní efekt6 měsícůPříznaky menopauzy s drogami
IUD s levonorgestrelemVPozitivní efektDopad nebyl prokázán5 letNepravidelné špinění, vyhoštění
Progestogeny s výrazným účinkem na endometrium (se souběžnou hyperplázií endometria)VPozitivní efektDopad nebyl prokázán6 měsícůNevolnost, bolesti hlavy, mastalgie
DanazolAMalý výzkumPozitivní efekt6 měsícůAndrogenní vedlejší účinek

Další ošetření: žádné.

Chirurgická operace
Rozhodnutí o provedení hysterektomie nebo myomektomie je učiněno v závislosti na: věku ženy, průběhu nemoci, touze zachovat reprodukční potenciál, umístění a počtu uzlů (C):

- U žen s velkou děloží (více než 18 týdnů) nebo anémií před operací se doporučuje předepsat agonisty Gn-RH (goserelin, triptorelin) na 2 měsíce (B) v nepřítomnosti gynekologické onkologické anamnézy.
- Ženy s diagnózou submukózního myomu a signifikantního krvácení, jako alternativa k hysterektomii, podstoupí také hysteroskopickou myomektomii, ablaci nebo resekci endometria (B)..
- Ženy ve věku do 45 let se suberózními nebo intramurálními symptomatickými myomy, které mají zájem o zachování dělohy, jako alternativu k hysterektomii, se doporučuje myomektomie (C) s povinným intraoperačním histologickým rychlým vyšetřením vzdáleného uzlu..

Laparoskopická myomektomie se nevztahuje na ženy plánující těhotenství kvůli údajům o zvýšeném riziku ruptury dělohy (C).

Neexistují dostatečné důkazy, které by doporučovaly použití lepidel pro krvácení spojené s fibroidy (B)..

O účinnosti použití oxytocinu, vasopresinu během chirurgického zákroku ke snížení krevních ztrát není dostatek údajů (B).

Pro hodnocení účinnosti intersticiální termoterapie indukované laserem, myolýzy nebo kryomyolýzy (C) nejsou k dispozici dostatečné údaje..

Embroidizace fibroidů může být účinnou alternativou k myomektomii nebo hysterektomii (C).

Chirurgická léčba náhodně objeveného asymptomatického myomu s cílem zabránit jeho malignitě - nedoporučuje se (C).

Kombinovaná terapie pro myomy
Spočívá v použití chirurgické léčby v množství konzervativní myomektomie na pozadí lékové terapie (použití analogů Gn-RG v pre- a pooperačním období).

Indikace pro kombinovanou terapii (použití agonistů a leiomyomektomie):
1. Zájem ženy o zachování dělohy a reprodukční funkce.
2. Fibroidy se spoustou uzlů.
3. fibroidy s uzlem větším než 5 cm.

Fáze kombinované terapie:
Fáze I - 2 injekce AGN-RG v intervalu 28 dnů.
Fáze II - konzervativní myomektomie.
Fáze III - třetí injekce AGN-RG.

Indikace myomektomie jako fáze II kombinované léčby:
1. Nedostatek dynamiky redukce velikosti myomatózního uzlu po 2 injekcích analogů Gn-RG. Vzhledem k údajům uvedeným v literatuře o vysokém riziku malignity uzlů rezistentních na AGN-RH se považuje za vhodné provést urgentní chirurgický zákrok.
2. Zachování klinických příznaků (bolest, dysfunkce sousedních orgánů atd.) I při pozitivní dynamice velikosti uzlu.

Výhody chirurgických zákroků při předepisování AGN-RG:
- zmenšení velikosti uzlů, vaskularizace a ztráty krve;
- zkrácení doby provozu;
- zkrácení doby normalizace funkční hmoty a velikosti dělohy po konzervativní myomektomii.

Indikace pro chirurgickou léčbu fibroidů:
1. Symptomatické fibroidy (s hemoragickým a bolestivým syndromem, přítomností anémie, příznaky komprese sousedních orgánů).
2. Velikost fibroidů 13–14 týdnů nebo více.
3. Přítomnost submukózního uzlu.
4. Podezření na výpadek napájení.
5. Přítomnost suberózního uzlu myomu na pedikulu (kvůli možnosti torze uzlu).
6. Rychlý růst (po dobu 4 až 5 týdnů ročně nebo déle) nebo odolnost vůči terapii analogy Gn-RG).
7. Myom v kombinaci s prekancerózní patologií endometria nebo vaječníků.
8. Neplodnost z děložních myomů.
9. Přítomnost souběžné patologie pánevních orgánů.

Zásady pro výběr přístupu k hysterektomii:
1. U břišní (AH) i vaginální hysterektomie (VH) existují jasné indikace a kontraindikace.
2. V některých případech je indikována GV s laparoskopickou pomocí (LAVH)
3. Pokud lze provést hysterektomii jakýmkoli přístupem, je v zájmu pacienta výhoda stanovena v tomto pořadí: GV> LAVH> AH.

Indikace a podmínky pro provedení VH:
- Absence souběžné patologie aplikací;
- Dostatečná mobilita dělohy;
- Dostatečný chirurgický přístup;
- Velikost dělohy až 12 týdnů;
- Zkušený chirurg.

Kontraindikace pro VH:
- Velikost dělohy je více než 12 týdnů;
- Omezená pohyblivost dělohy;
- Doprovodná patologie vaječníků a vejcovodů;
- Nedostatečný chirurgický přístup;
- Hypertrofie děložního čípku;
- Nedostupnost děložního čípku;
- Anamnéza chirurgie vezikovaginální píštěle;
- Invazivní rakovina děložního čípku.

Podmínky, za nichž je poskytována výhoda použití AG:
- Existují kontraindikace na VH, LAVH je obtížné nebo riskantní;
- Povinné provedení ooforektomie, které nelze provést jiným způsobem;
- Adhezivní proces díky souběžné endometrióze a zánětlivým onemocněním pánevních orgánů;
- Rychlý růst nádoru (podezření na malignitu);
- Podezření na malignitu doprovodného nádoru vaječníků;
- Fibroidy se širokými vazy;
- Pochybnosti o dobrém stavu endometria;
- Současná extragenitální patologie.

Indikace pro mezisoučetnou hysterektomii (supravaginální amputace dělohy):
1. V případech, kdy pacient trvá na zachování děložního čípku, v nepřítomnosti patologie epitelu vaginální části a endocervixu.
2. Těžká extragenitální patologie vyžadující zkrácení doby operace.
3. Těžká adheze nebo pánevní endometrióza v důsledku zvýšeného rizika poranění sigmoidního tlustého střeva nebo močovodu nebo jiných komplikací.
4. Nutnost urgentní hysterektomie ve výjimečných případech (absence fáze odstranění děložního čípku zkracuje dobu operace, je nezbytná při provádění urgentního chirurgického zákroku).

Rozsah operace děložních příloh je založen na principech:

Následující argumenty jsou pro profylaktickou oforhorektomii:
- Za prvé, v 1-5% případů je třeba znovu otevřít benigní ovariální nádory.
- Druhým je to, že se funkce vaječníků po hysterektomii poněkud zhoršuje a po dvou letech se u většiny žen objeví syndrom plýtvání vaječníků.

Následující argumenty jsou proti profylaktické oophorektomii:
- Prvním je vysoké riziko rozvoje chirurgického menopauzového syndromu po odstranění vaječníků, zvýšení úmrtnosti na osteoporózu a kardiovaskulární onemocnění, což ve většině případů vyžaduje dlouhodobé užívání HRT..
- Druhý - psychologické aspekty spojené s odstraněním vaječníků.

Embolizace je slibná metoda pro léčbu symptomatických děložních myomů - jako samostatná metoda i jako předoperační přípravek pro následnou myomektomii, která snižuje objem intraoperační krevní ztráty.

Výhody cévní embolizace:
- Menší ztráta krve;
- Nízký výskyt infekčních komplikací;
- Nízká úmrtnost;
- Zkrácení doby zotavení;
- Zachování plodnosti.

Možné komplikace embolizace:
- Tromboembolické komplikace;
- Zánětlivé procesy;
- Nekróza podkožního uzlu;
- Amenorea.

Indikace různých typů hysterektomie v závislosti na klinické situaci

Indikace / situace
Přístup
vaginálnízkušební kanálLAVGbřišníKrvácení dělohyAAdenomyózaALeiomyom: děloha až 12 týdnůALeiomyom: děloha 13-16 týdnůV 1ALeiomyom: děloha 17-24 týdnůV 1ALeiomyom: děloha> 22-24 týdnůAEndometriální hyperplázieAOpakující se polyp cervikálního kanálu nebo endometriaAKomorbidní mentální poruchyAV 1Intraepiteliální neoplazie děložního čípkuAZhoubný procesAT 2V 1ANezhoubná patologie děložních přídavků s dobrou mobilitouAV 1Benigní patologie děložních přívěsků s výraznými adhezíV 1A

Poznámky: A - metoda první volby, B1 - první alternativní metoda, B2 - druhá alternativní metoda.

Preventivní opatření: neexistuje žádná konkrétní prevence.

Další řízení
Po hysterektomii v závislosti na rozsahu operace:
- Po mezisoučtové hysterektomii - s přílohami se doporučují jednofázové estrogen-progestinové léky; bez příloh - prevence SIA.
- Po úplné hysterektomii - s přídavky se doporučuje HRT s estrogeny, bez příloh - prevence SIA.

Ukazatele účinnosti léčby:
- indukce prominutí,
- zmírnění komplikací.

Hospitalizace

Indikace pro hospitalizaci:

Rutinní hospitalizace pro chirurgickou léčbu.

Nouzová hospitalizace pro:
- krvácení z dělohy,
- klinika akutního břicha (nekróza uzlu, torze končetin),
- syndrom těžké bolesti (křeče bolesti v podbřišku s rodícím se myomem dělohy).

Informace

Zdroje a literatura

  1. Zápis ze zasedání odborné komise pro rozvoj zdravotnictví Ministerstva zdravotnictví Kazašské republiky, 2013
    1. 1. Klinické přednášky z porodnictví a gynekologie, vyd. Kayupova N.A., II ročník 2000 2. Gynekologie. Národní vedení / ed. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. - M.: GEOTAR-Media, 2007. 3. Americká vysoká škola porodníků a gynekologů (ACOG): Chirurgické alternativy tohysterektomie v léčbě leiomyomů. Washington (DC): Americká vysoká škola porodníků a gynekologů (ACOG); 2000 květen. 10 s. (Praktický bulletin ACOG; č. 16). 4. Pokyny pro gynekologické nádory EBM. 12.8.2005 5. Klinická doporučení založená na medicíně založené na důkazech: Per. z angličtiny. / Ed. Yu.L. Shevchenko, I.N. Denisov, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2. vydání, Rev. - M.: GEOTAR-MED, 2002. -1248 s.: Špatně. 6. Medicína založená na důkazech. Roční rychlý přehled. Vydavatelství „MediaSfera“, číslo 3.- 2004.

Informace

III. ORGANIZAČNÍ ASPEKTY PROTOKOLOVÉHO PROVÁDĚNÍ

Hodnotící kritéria pro monitorování a audit účinnosti implementace protokolu.
1. Počet chirurgických zákroků pro děložní myomy
2. Počet komplikací
3. Druhy operací

Seznam vývojářů protokolů:
Doschanova A.M. - doktor lékařských věd, profesor, doktor nejvyšší kategorie, vedoucí katedry porodnictví a gynekologie, stáž JSC "MUA".

Recenzenti:
lékař nejvyšší kategorie, MD, profesor Ryzhkova S.N..

Prohlášení o střetu zájmů: Ne.

Údaj o podmínkách revize protokolu: jakmile budou k dispozici nové důkazy.

IV. aplikace

1. Diagnostické sledování